Composición de la lágrima
La película lagrimal se compone de agua en más de un 90%, pero tiene otros componentes que son fundamentales para que se mantenga estable. ¿Y por qué no puede ser todo agua?. Porque el agua no tiene una tensión superficial adecuada. Como este blog no es de física, en vez de explicar lo que es la tensión superficial, voy a poner un ejemplo: seguro que todos hemos jugado cuando nos lavábamos las manos de pequeño a hacer “aros de jabón”. Con la mano enjabonada, flexionamos el dedo índice y lo extendemos lentamente arrastrándolo sobre el pulgar. El hueco que se va abriendo en medio está cubierto por una fina lámina de agua jabonosa. Este líquido desafía la gravedad, sus moléculas se mantienen cohesionadas y no se caen gracias a la tensión superficial que ofrece el jabón. Pues en el ojo pasa parecido: necesitamos una fina capa de lágrima que recubra toda la superficie ocular. Esta superficie no es regular, sino convexa. Y además casi siempre está en posición vertical.
Si la lágrima fuera todo agua, por gravedad escurriría “hacia abajo”, hacia el párpado inferior. Para mantenerla sobre la superficie necesitamos unas moléculas que hagan igual que el jabón, que modifiquen la tensión superficial. Estas moléculas son de origen graso, y se disponen en la parte superficial, en contacto con el aire.
Además de estas moléculas grasas, necesitamos otro componente especial para facilitar la adherencia al tejido de abajo; es decir, para que la humedad se quede “pegada” a la córnea y a la conjuntiva. Estas moléculas son proteínas, y se sitúan en profundidad, en contacto con el tejido.
Entonces, la lágrima tiene tres componentes principales:
- Agua:
la mayoría de la lágrima es agua. Al fin y al cabo, se trata de humedecer la superficie del ojo.
- Acidos grasos y otras moléculas lipídicas:
Se sitúan más o menos formando una capa por encima del agua, en contacto con el aire. Mantienen la tensión superificial correcta de forma que retrasan la evaporación del agua y estabilizan la lágrima. También se llama capa lipídica
- Proteínas:
Están situadas en la parte inferior de la película lagrimal, y tienen afinidad por la superficie del ojo y por el agua. Es una forma de “pegar” la capa de agua al tejido. Esta composición de proteínas y agua se llama mucina (y tiene estructura y función similar a las mucinas de otras mucosas, como la nariz). Hay otras proteínas, como por ejemplo anticuerpos, y alguna célula, pero nos vamos a olvidar de estos componentes.Veamos una imagen con varias de las glándulas de las que hemos hablado:
Existen multitud de glándulas con localizaciones, tamaños y nombres diferentes, fijémonos sólo en las más destacadas. Arriba a la derecha se ve como un globo arrugado de color azul, de que sale un pequeño tubo hasta la conjuntiva. Esa es la glándula lagrimal principal, la más grande con diferencia. Además de producir lágrima, es capaz de almacenarla, y al exprimirse, produce el lagrimeo cuando lloramos. La glándula principal produce el componente acuoso, y aquí lo han representado de azul. En el párpado, cerca de las pestañas, llega la desembocadura de una glándula alargada que está pintada de amarillo, que ocupa el espesor del párpado. Estas son glándulas (llamadas de Meibomio) de secreción grasa. En el círculo que se sale del esquema del ojo hay una ampliación de la conjuntiva, donde se ven unas pequeñas glándulas que secretan mucina (representada en verde). En el segundo círculo se ve una ampliación de la película lagrimal, y sigue el mismo código de colores de antes: amarillo para la grasa, azul para el agua y verde para la mucina.
Pero veamos una representación más cercana a la realidad de la película lagrimal:
El componente acuoso, situado en el centro, ocupa la gran mayoría del espesor. En la derecha, esas celditas con un punto gordo en el centro representan células de la superficie ocular (el epitelio). Entre el agua y el epitelio hay una pequeña capa de mucina, representada por una banda más clara. Y en la izquierda está a su vez representada la capa grasa.
Protecciones naturales frente a la sequedad
Ya conocemos las tres estructuras que componen la superficie del ojo (córnea, conjuntiva y lágrima). Ahora vamos a conocer los mecanismos activos que matienen íntegra dicha superficie.
Parpadeo:
Ya sabemos que la lágrima es mucho más que agua; hay unos componentes que retrasan la evaporación y forman una capa continua en contra de la gravedad, y otros componentes que adhieren la lágrima al ojo. Pero eso no es suficiente para que la lágrima se mantenga estable en el ojo indefinidamente. De forma habitual, la lágrima raramente es estable más de 20-30 segundos. Después de ese tiempo , la lágrima se rompe y se forman zonas de sequedad (de hecho, se suele romper mucho antes; para nosotros una lágrima que no se rompe antes de los 10 segundos es sana). Por tanto, hay que reponerla continuamente, abriendo y cerrando los ojos. El parpadeo “barre” la superficie del ojo, y al abrir los ojos se repone de nuevo la película lagrimal. Por tanto, necesitamos parpadear varias veces por minuto para que no se nos quede el ojo seco. Una excepción es cuando dormimos: al tener los ojos cerrados, la lágrima no se evapora ni se rompe, con lo que en principio no vamos a tener problemas de sequedad.
Regulación de la producción de lágrima:
Las necesidades de lágrimas no son siempre las mismas. La lágrima se va eliminando del ojo a través de los conductos lagrimales y mediante evaporación. Cuando hace calor, la lágrima se evapora más rápido, y al igual pasa con el viento, y los chorros de aire (ventilador, aire acondicionado, etc). Si la eliminación de la lágrima es variable, la producción de ésta tiene que adaptarse a ello. Y así ocurre: la conjuntiva y la córnea (en especial ésta última) tiene unas terminaciones nerviosas que detectan la sequedad. Cuando el ojo se queda seco, a través de el cerebro se estimula la producción de más lágrima. Es un mecanismo inconsciente, no lo hacemos voluntariamente. Y no tiene relación con el lagrimeo que ocurre cuando lloramos. Ya lo explicaba antes: cuando sufrimos una emoción fuerte, o un dolor, el sistema nervioso autónomo ordena a la glándula lagrimal principal que se “exprima” para soltar de repente toda la lágrima que tiene almacenada.
Causas del ojo seco
Normalmente no hay una sola causa para el ojo seco, son multitud de factores los que propician esta enfermedad. Y por otra parte, es muy frecuente lo que podemos llamar ojo seco subclínico, es decir, encontramos criterios de sequedad en la exploración (por ejemplo, una lágrima que se rompe en 5 segundos) pero el paciente no tiene síntomas. En estos casos la estabilidad lagrimal está “al límite”, y un sólo factor desencadena todo el proceso. Es decir, puede ser algo tan banal como estar unas horas cerca de un aire acondicionado, comenzar a usar lentillas, o cualquier otra cosa habitual lo que pueda precipitar unos síntomas de sequedad. Y la culpa no es sólo las lentillas o el aire acondicionado, se suman todos los demás factores que existen aunque antes no daban síntomas.
* Factores externos:
No dependen del ojo, pero cada vez son más, dado nuestro estilo de vida. Ya los hemos ido comentando antes: viento, aire acondicionado, calefaccion. Estos elementos aumentan la evaporación de la lágrima. La contaminación del aire también influye, al igual que la sequedad del ambiente. También podemos considerar factores externos al ojo el uso de lentillas o de colirios. Y hay algunos medicamentos en pastillas que son capaces de disminuir la producción de lágrima.
* Factores internos hay de tres tipos:
- Alteración del parpadeo. Si no parpadeamos bien, el ojo se nos seca obligatoriamente. Cuando estamos concentrados en algo (lectura, ordenador), inconscientemente parpadeamos menos. Existen enfermedades que dificultan el parpadeo; por ejemplo, un paciente en coma se puede quedar con los ojos abiertos. Al hilo de esto, hay personas que cuando duermen no cierran del todo los párpados, y un pequeño hueco es suficiente para que se les seque esa zona expuesta y después por el día tengan muchas molestias. Otro ejemplo de enfermedad que afecta al parpadeo es la parálisis facial, en donde media cara queda sin movimiento. Los párpados también se paralizan, y no pueden cerrarse (este tipo de ojo seco se llama lagoftalmos).
- Alteración del componente acuoso de la lágrima. La lágrima se constituye de agua en su gran mayoría, por lo que la mayor parte de las glándulas se encargan de secretar agua. Por lo tanto, cualquier cosa que afecte a las glándulas en general, producirá primeramente un problema en el componente acuoso. De forma natural las glándulas de nuestro organismo sufren un deterioro con los años. A partir de cierta edad, es muy habitual encontrarnos cuadros de faringitis crónica (por sequedad de la garganta), ojo seco, y sequedad de otras mucosas (vaginal, nasal, etc). Esos tejidos que tienen que estar humedecidos sufren una irritación crónica porque la capa de humedad es peor que antes. El ojo es uno más de los órganos afectados por este envejecimiento. Hay factores hormonales que modifican este deterioro natural; por ejemplo, en mujeres después de la menopausia se produce mucha más sequedad. En resumen, podemos decir que la alteración del componente acuoso está siempre presente en los ojos secos de las personas mayores. Por otra parte, hay enfermedades que directamente producen un déficit del lágrima acusado (el ejemplo más paradigmático es el síndrome se Sjögren).
- Alteración del componente lipídico: Es una causa muy normal, quizás la más frecuente en el caso de personas jóvenes. En este caso no falta cantidad de lágrima, pero la que hay es inestable, se rompe y se evapora en seguida porque el componente graso no hace su función. Casi siempre, la causa es la blefaritis, una inflamación crónica del borde de los párpados (donde nacen las pestañas), que condiciona que a ese nivel se produzca una secreción grasa alterada. Ya digo, es muy frecuente encontrar esta blefaritis, y encontrar los datos clínicos de ojo seco, aunque el sujeto no tenga síntomas. Esta persona, ahora sin síntomas pero con una lágrima inestable, podrá padecer síntomas de ojo seco en seguida (lentillas, ordenador, aire acondicionado, etc.)
- Alteración del componente mucinoso: La deficiencia aislada de la parte proteica es infrecuente, y se dan en casos de enfermedades severas y relativamente raras del ojo (conjuntivitis cicatriciales, tracoma, quemaduras oculares, síndrome de Steven-Johnson, etc)
- Disminución del reflejo de producción de lágrima: Puede ocurrir que las glándulas como tal estén sanas, pero no reciban la orden de producir suficiente lágrima. Esto ocurre generalmente cuando el cerebro “no se entera” que el ojo se está quedando seco. Antes decíamos que los nervios de la córnea (y menos de la conjuntiva) se encargan de avisar cuando falta lágrima, para producir más. Si por cualquier causa estos nervios no funcionan, se produce ojo seco. La causa más frecuente es la llamada anestesia corneal, son personas que se pueden a llegar a tocar la córnea sin sentir casi molestia (o cualquier persona normal, cualquier roce de la córnea es muy molesto y cerramos el ojo inmediatamente). Las causas de esta anestesia corneal pueden ser un herpes ocular o el uso de lentillas.
Retomando el tema del tratamiento para el glaucoma decíamos que: Bien es cierto que usar durante años estas gotas acaba afectando a la superficie del ojo. Por el principio activo o por el conservante, el caso es que son ojos más secos a veces con un enrojecimiento crónico. Cuando estamos hablando de una enfermedad como el glaucoma, es un efecto secundario que siempre merece la pena asumir. Pero por ello (y por algún otro efecto más) conviene tener en cuenta que también aquí prevalece la máxima en medicina: “Utilizar el menor tratamiento necesario”.
Cuando uno tiene glaucoma (hablo del primario de ángulo abierto), es para toda la vida, y el tratamiento (olvidándonos por un momento de la cirugía) también. Por tanto, las prácticas exageradamente temerosas de la oftalmología de hace tiempo debe ir cambiando. Me refiero a que tomar una cifra tensional en el límite ya no suele justificar poner directamente tratamiento, “por si acaso”. Los colirios no son totalmente inoculos, y ponerse gotas a diario supone un importante esfuerzo. Es mejor asegurarnos un poco más antes de “condenar” al paciente al colirio. Tenemos ya numerosas herramientas terapéuticas para diagnosticar y vigilar el glaucoma. Por miedo a la enfermedad no debemos sobretratar al paciente, y ponerle gotas “por si acaso”. No sólo supone un sacrificio para él (recordemos que es un tratamiento diario), sino que no está exento de efectos secundarios.
Lógicamente, para otros tipos de aumento de presión ocular las cosas no funcionan así: para hipertensiones oculares transitorias (por una inflamación, un golpe, etc), vamos a utilizar un colirio hipotensor un tiempo y después lo dejaremos. O el glaucoma de ángulo estrecho, cuyo tratamiento es radicalmente diferente.
Tratamientos intermedios
Existen algún tratamiento para bajar la tensión del ojo que no es en colirios. Se toman por la boca, o inyectados en vena. En principio son para aumentos de tensión agudos, o relativamente transitorios. En teoría no entrarían en el repertorio del tratamiento crónico. En la práctica, las pastillas a veces tenemos que utilizarla algunas temporadas en glaucomas que no se controlan de otra manera.
También hay un tratamiento láser, llamado trabeculoplastia. Recuerdo nuevamente que estoy hablando del glaucoma crónico de ángulo abierto (para el de ángulo estrecho hay un tratamiento láser diferente). La trabeculoplastia consiste en hacer unos agujeros en el trabeculum.
Cuando explicábamos en qué consiste la tensión ocular, decíamos que el humor acuoso salía del ojo a través de una estructura llamada “ángulo iridocorneal”. En el fondo de este ángulo, donde está el auténtico desagüe, está el trabeculum, una malla de tejido, como si fuera un colador. Haciendo agujeros en esta malla podemos facilitar la salida del líquido. Es un procedimiento relativamente inocuo, que se puede hacer en la consulta. No requiere abrir el ojo, ni cirugía, ni ingreso.
La trabeculoplastia pasó por distintas modas, hubo épocas en las que se pensaba que iba a ser la solución para la mayoría de los glaucomas, que iba a sustituir a la cirugía. En la actualidad, ya con los suficientes años de experiencia, la multitud de estudios han colocado esta herramienta terapéutica en su lugar. No se suele considerar algo definitivo, nos permite “ganar tiempo”. Muchas veces es el paso previo para la cirugía.
Cirugía
No existe un sólo tipo de operación para el glaucoma. Los más utilizados en la actualidad son:
Trabeculectomía: Etimológicamente significa “extraer el trabeculum”. Consiste abrir un “tapete” (como una solapa o pestaña) en la esclera (la cobertura externa del ojo), adyacente a la córnea. Cuando lo separamos tallamos por debajo otro tapete más profundo de forma que por debajo ya no queda esclera y visualizamos el tejido que hay abajo. Conforme vamos tallando en dirección a la córnea, llega un momento que nos encontramos con el trabeculum. Así, quitamos este “pedacito” de trabeculum y el resto del tapete profundo. Luego volvemos a aplicar el tapete superficial (que no lo hemos recortado del todo, sigue unido al ojo por uno de sus lados). Cosemos y ya está. De esta forma, hemos creado una vía de drenaje artificial. El funcionamiento real es más complicado, y la cirugía realmente también lo es.
No requiere abrir el ojo, ni cirugía, ni ingreso:
Trabeculectomía:
Etimológicamente significa “extraer el trabeculum”. Consiste abrir un “tapete” (como una solapa o pestaña) en la esclera (la cobertura externa del ojo), adyacente a la córnea. Cuando lo separamos tallamos por debajo otro tapete más profundo de forma que por debajo ya no queda esclera y visualizamos el tejido que hay abajo. Conforme vamos tallando en dirección a la córnea, llega un momento que nos encontramos con el trabeculum. Así, quitamos este “pedacito” de trabeculum y el resto del tapete profundo. Luego volvemos a aplicar el tapete superficial (que no lo hemos recortado del todo, sigue unido al ojo por uno de sus lados). Cosemos y ya está. De esta forma, hemos creado una vía de drenaje artificial. El funcionamiento real es más complicado, y la cirugía realmente también lo es.
Esclerectomía profunda no perforante:
Es una variación de la cirugía previa, en la que quitamos menos tejido, y en su lugar colocamos un pequeño implante. Para explicarla tendría que explicar otros conceptos anatómicos, y creo que no merece la pena. Técnicamente es más compleja que la cirugía clásica, y sus ventajas son que tiene menos complicaciones. Por contra, se acepta que la disminución de tensión no es tan buena como la cirugía clásica. Por el momento no ha desplazado claramente a la trabeculectomía.
Válvula: Para un tipo de glaucomas concretos, o cuando ya han fallado las cirugías anteriores, tenemos el implante de un dispositivo valvular. Consiste básicamente en poner un tubo que saca el líquido del ojo hasta una válvula externa, que lo va dejando salir poco a poco.
Válvula:
Para un tipo de glaucomas concretos, o cuando ya han fallado las cirugías anteriores, tenemos el implante de un dispositivo valvular. Consiste básicamente en poner un tubo que saca el líquido del ojo hasta una válvula externa, que lo va dejando salir poco a poco.
Porción orbitaria del nervio óptico
En la que podemos apreciar claramente:
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